Klare Definitionen

Es gibt viele Wechselfälle des Lebens, in denen man auf finanzielle Hilfe aus einem Versicherungsvertrag in Form einer Lohnfortzahlung angewiesen sein kann. Meist sind die Regeln dafür klar umrissen – gesetzlich oder durch die Versicherungsbedingungen. Doch man kann auch in eine böse Falle laufen.

Es gibt die unterschiedlichsten Anlässe, warum eine Lohnfortzahlung unerlässlich werden kann. Das mag zum Beispiel eine längere Krankheit oder eine Berufsunfähigkeit sein. Dann ist es gut, seine Rechte zu kennen und auch die Rahmenbedingungen. In der GKV erhält man in der Regel maximal 90 % des Nettogehaltes als Krankengeld – als Arbeitnehmer höchstens 72 Wochen lang. Und in der PKV? Gibt es dort auch Obergrenzen hinsichtlich Zeit und Höhe für Krankentagegelds? Jürgen Hertlein, Leiter Produktmanagement bei der NÜRNBERGER Krankenversicherung, sagt: „Das Krankentagegeld wird ohne zeitliche Begrenzung bezahlt. Die Obergrenze ist das auf den Kalendertag umgerechnete Nettoeinkommen, das aus der beruflichen Tätigkeit resultiert.“ Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens sei der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Ralf- Dieter Garwels, Produktmanager Krankenversicherung bei der HanseMerkur, stimmt dem zu: „In der Regel stellt das Einkommen des Versicherten die Obergrenze dar. Eine zeitliche Begrenzung, wie sie beispielsweise in der GKV üblich ist, gibt es nicht.“ Das Krankengeld werde so lange gezahlt, wie der Versicherte arbeitsunfähig sei. Peter Stewens, Hauptabteilungsleiter bei der Barmenia Krankenversicherung, präzisiert jedoch: „Allerdings gibt es für die verschiedenen Berufsgruppen Höchstsätze, welche bei Vertragsabschluss festgelegt werden. Die Leistungsabteilung prüft lediglich, ob das vereinbarte Krankentagegeld noch dem versicherbaren Nettoeinkommen entspricht.“ Eine zeitliche Begrenzung der Krankentagegeldzahlung gebe es bei einer laufenden Arbeitsunfähigkeit zwar nicht. Werde jedoch im Laufe einer Arbeitsunfähigkeit eine Berufsunfähigkeit im Sinne der vertraglichen Vereinbarungen ärztlich festgestellt, endet das Krankentagegeld spätestens mit Ablauf des sechsten Monats nach Feststellung der Berufsunfähigkeit. Für einen solchen Fall bietet die Barmenia jedoch eine besonders kundenfreundliche Lösung mit VerSiPro (Verdienstsicherungsprogramm) an. Bestehe bei unserem Schwesterunternehmen Barmenia Lebensversicherung eine Berufsunfähigkeitszusatzversicherung, erfolge eine Abstimmung zwischen beiden Unternehmen. Stewens: „Unsere Kunden erhalten dann entweder Zahlungen aus der Krankentagegeld- oder aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung. Es entsteht keine Versorgungslücke.“

Vorsicht im Ausland

Und wie überprüfen die Versicherer die Berechtigung nach Leistungsbeginn? Hertlein sagt: „Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen.“ Gleiches erklärt Garwels, ergänzt aber: „Im Leistungsfall muss der Versicherte sein Einkommen der letzten zwölf Monate nachweisen. Dabei wird geprüft, ob das versicherte Tagegeld zum tatsächlichen Einkommen passt. Und Stewens sagt: „Im Leistungsfall werden situationsbedingt medizinische Unterlagen von den behandelnden Ärzten und/oder von unseren Kunden sowie Unterlagen zur Prüfung der beruflichen Voraussetzungen und zur Höhe des Krankentagegeldes angefordert.“ Darüber hinaus bestehe die Möglichkeit einer veranlassten Untersuchung bei einem unabhängigen Gutachter. Vorsicht ist jedoch bei einem Aufenthalt im Ausland angesagt, so nicht nur Hertlein: „Grundsätzlich erstreckt sich der Versicherungsschutz auf Deutschland. Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im europäischen Ausland wird das Krankentagegeld für Krankheiten oder Unfälle, die im Ausland akut eintreten, in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt.“ Dasselbe gelte für einen vorübergehenden Aufenthalt im außereuropäischen Ausland. Verlege eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, werde das Krankentagegeld für Krankheiten oder Unfälle, die in diesem Staat akut einträten, in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Die Schweiz sei dabei den Mitgliedsstaaten der EU gleichgestellt. Garwels schränkt für sein Unternehmen jedoch ein: „Im Falle eines Auslandsaufenthaltes leistet der Krankentagegeld-Tarif bei einem stationären Krankenhausaufenthalt. Ausnahme: Wenn der Versicherte nicht transportfähig ist, wird auch bei ambulanter Behandlung ein Krankengeld gezahlt.“ Die Voraussetzung dabei sei, dass der Versicherte sich nur vorübergehend im Ausland aufhalte. Stewens sieht jedoch durchaus Ausnahmen: „Der Versicherungsschutz erstreckt sich grundsätzlich auf Deutschland und bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt auch weltweit während akut eintretender Krankenhausbehandlungen. Darüber hinaus kann bei einer bestehenden Krankheitskostenvollversicherung mit entsprechenden Tarifkombinationen auch für ambulante Fälle geleistet werden.“ Dies gelte ebenfalls bei der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes in einen EU/EWR-Staat oder in die Schweiz.

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